中國醫改未來之路：財政投入仍需增加

圓桌嘉賓

 

　　復旦大學公共衛生學院衛生經濟學教授胡善聯

 

　　中國醫院協會民營醫院管理分會會長、衛生部醫政司原司長于宗河

 

　　中華醫學會黨委書記、衛生部衛生統計信息中心原主任饒克勤

 

　　廣東省衛生廳副廳長廖新波

 

　　沈陽維康醫院院長劉嵐

 

　　遼寧省糖尿病治療中心院長馮世良

 

　　[基本醫療保障覆蓋面擴大是三年來最好的成果。中國整個醫療費用應該提高，總量增加投入，達到GDP的6%～9%，一部分用于老百姓，一部分用于醫務人員]

 

　　三年一小成。自2009年啟動的新醫改，成績斐然。重新整理后，新醫改正逐步向“深水區”邁進。

 

　　2009年，國務院常務會議通過了《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》和《2009～2011年深化醫藥衛生體制改革實施方案》，新一輪醫改方案正式出臺。

 

　　新醫改有五大任務：建立基本醫療保障體系、健全基本醫療衛生服務體系、建立基本藥物制度、健全均等化的基本公共衛生服務體系、探索公立醫院改革的基本路子。這種體系化的思路設計，新一輪醫改計劃一出，就讓人眼前一亮。

 

　　三年后，一連串的數字證明了新醫改的成功：截至2011年一季度，全國城鄉居民基本醫保參保人數超過12.7億人；截至2011年7月，基本藥物的基層銷售價格較制度實施前平均下降了25%；截至2011年一季度，70%以上的地區擁有了達標的縣級醫院、鄉鎮衛生院和社區衛生服務機構；中央財政三年新增投入12409億元，比既定的8500億元增加了3909億元。

 

　　成績不容置疑，但是醫改之路才剛剛起步。當前醫療衛生服務與人民健康需求之間仍存在較大的差距，結構仍存在不合理，醫療衛生服務的公平性和可及性仍然較差，如何在取得成效的基礎上繼續前行，將繼續考驗著中國的醫改。為此記者采訪了相關專家，進行座談，探索未來醫改的著力點在何方。

財政投入仍需增加

 

　　記者：三年醫改中，成績最為顯著的便是全民醫保覆蓋面的擴大，未來全民醫保將如何進展？

 

　　胡善聯：醫改將來遇到的第一個問題是，隨著醫療服務量的增加，醫療費也會增加，如何合理控制費用，成為未來的一大問題。

 

　　合理控制費用，關鍵還是要降低個人自付部分。目前個人自付部分還是比較高，可以通過提高報銷水平、大病補償等進一步降低自付部分。目前在醫療總費用中，要將個人承擔的部分降低到30%以下。

 

　　個人自付下降，就要求財政投入或保險比例上升。目前財政投入占35%，過去曾經一度降為15%，現在還要增加，但是增加到多少還不知道。但政府全包是不可能的，未來五年，要達到40%還是能夠做到的，如果保險所負擔的比例也達到40%左右，那么個人部分就可以下降到20%左右。

 

　　廖新波：未來的醫改之路，最關鍵的字眼是修正、制訂、完善。醫療保障網的覆蓋率有很大提高，參保之后獲得了利益，但是在原來基礎上如何完善，讓它獲取更多的利益，中國要發展的話必須要有社會安全保障網，其實含有了養老的問題，中國的國力大增，但是放在保障網上的錢還是少的。

 

　　于宗河：基本醫療保障覆蓋面擴大是三年來最好的成果，雖然保障水平還不是很高。中國整個醫療費用應該提高，總量增加投入，達到GDP的6%～9%，一部分用于老百姓，一部分用于醫務人員。現在減少整個社會的投入，而是政府要多拿錢，但是到了下面又拿不出錢來，其實這是不對的，沒有解決根本問題。

 

　　馮世良：財政投入不可能再有多少增長空間，我們希望醫保學美國走商業化，有些保險讓社會上的保險公司來承擔，個人的投入也要加大，但是需要政府的引導和監管，動員社會資本和海外資金進入保險行業來共同參加商業醫療保險。

 

　　雖然政府用在新農合和城鎮居民的醫療保險補助從過去的80元增加到現在的240元，但是這些錢只夠看一次感冒的，對于慢病來說，錢太少了，特別是新農合。

民營醫院難在吸引人才

 

　　記者：未來的非公立醫療機構將面臨什么樣的局面？

 

　　胡善聯：國家大力鼓勵社會辦醫，提出社會辦醫所占的比例要達到20%，如果按照數量來說，現在注冊醫院的量已超過了30%。因此國家的“20%”應該指的是醫療服務量的比例。

 

　　未來五年，多元化的投資，使得醫療行業不再是公立醫院的天下，從競爭角度來講，越來越多的醫療機構將在競爭的環境下運行。醫療機構的監管也將出現一個新局面，自律、評審、保險控費等方式，都將起到監管的作用，這些是可以預見的。

 

　　于宗河：民營醫院數量上應該不少了，占30%以上，以“醫院”注冊的近8000家。但是生存狀況并不是很好，主要是誠信上有一定的問題，一旦曝光，政府部門就不敢再給予它政策支持了。

 

　　在政策上，雖然對人和單位有一定的限制，但是相對來說還是比較寬松。但民營醫院很難吸引到人才，特別是全國知名的專家，這不是一時能解決的，它是一個社會現象。多點執業的政策下發之后，但是不好落實。在目前的中國，讓醫生作為一個自由人還不是很現實。讓醫生丟掉身份，既不屬于這個醫院也不屬于那個醫院，他的身份和地位就沒有了，所以多點執業很難執行下去，對民營醫院的人才也會有比較大的影響。

 

　　劉嵐：我們民營醫院要做的工作要多一些，為老百姓多想一些，雖然我們沒有取消藥品15%的加成，但是我們的藥品價格也比公立醫院的藥價低，因為我們的進價低。國家對民營醫院支持力度很大，但是與公立醫院相比，仍然存在著不公平，醫院的擴建很難，而且醫生的職稱晉升也很難，我們希望能與公立醫院一樣，被公平對待。

 

　　讓更多人去基層

 

　　記者：過去三年，基本藥物制度的全面實行，給老百姓帶來了直接的收益，未來五年，基本藥物制度還將面臨什么樣的問題？

 

　　胡善聯：在基本藥物方面，在307種的基礎上，各省市都進行了種類和數量的補充，下一步要增加到600多種，這是數量上的增加。隨著零差率的執行，數量增加后，政府補償就多，有的地方補償能夠及時到位，有的地方做的不是很好，直接影響到基層醫務人員的積極性。

 

　　但是藥品零差率銷售后，減少了15%的加成，藥價下降不是很明顯，老百姓感覺不是很深刻。所以下一步藥價怎么定，流通環節怎么解決，都需要進一步做工作。在解決藥價的同時，要注意藥品質量的問題，同時也需要注意醫藥企業的科學發展。

 

　　基層醫療機構執行藥品零差價后，實行績效工資，醫務人員反映也比較大，甚至出現把病人推到別的單位去。

 

　　馮世良：醫改三年，從總體上來講是成功的，但也存在一定的問題，比如基本藥物制度的執行導致藥品范圍相對比較窄，基層醫生可選擇的范圍很小，有些病久治不愈的，但是無藥可用，需要擴大范圍。

 

　　記者：過去三年，國家加強了基層醫療機構建設，但是服務能力還有待提高，未來如何提升服務能力？

 

　　廖新波：對于醫改模式，我們已經有了方向，但是還找不到實現它的路徑，或者說只有大道，還沒有通往各個家庭的小路。在基層，重要的是人才的合理使用。現在鄉村醫生的服務能力差距較大，這必須從政策上進行修訂，讓更多的人到基層去。

 

　　現在各地都有自己的辦法，有的地方是給予政府補貼、住房優惠，到了以后有事干，但有些地方工資差距讓他們做不長。

 

　　饒克勤：醫療衛生機構缺乏連續性和協調性，所以談不上服務體系或者服務網絡，就醫療衛生服務來看，三級醫院服務比例過高，二級醫院作用沒有充分發揮，一級醫院利用不足，這種高比例服務模式是看病難、看病貴的重要原因。這次醫改變革的策略：保基本、強基層、建機制。上海等地組織變革中推出醫聯體，以三級醫院為龍頭，聯合社區和醫療服務機構采取醫保打包服務辦法，促進小病在社區、康復回社區利益機制，進行良好探索，取得初步成效。

公立醫院改革重在制度建設

 

　　記者：公立醫院改革試點已經進行了一年多，下一步將如何走？

 

　　胡善聯：公立醫療機構，除了16個試點之外，現在縣醫院改革也開始啟動，縣醫院改革途徑很多，多數從醫藥分開著手，但是目前還沒有進入實質性的機制改革。

 

　　未來五年改革的重點將是公立醫院改革。公立醫院改革的矛盾點在于如何調動醫務人員的積極性，從目前來看是有障礙的，取消藥品加成之后，醫生加大了檢查費。

 

　　前三年各地都在自己搞自己的，三年后要總結經驗，根據各地的實際情況進行推廣，制定相對統一的政策進行推廣。

 

　　饒克勤：現實的困惑是如何調動醫務人員積極性。北京大學聯合若干單位進行醫務人員調查：從醫務人員現實工作時間來看，平均超過50個小時/周，法定工作40個小時；從醫生實際收入來看，85%以上醫務人員認為勞動和收入不相符合；在醫患關系方面，32%的醫者在過去半年中遭受過語言和軀體暴力。

 

　　公立醫院改革核心重在制度建設。制度主要有五個方面的重點，舉辦主體與可持續籌資體制；支付方式與科學的支付制度；組織變革與有序的醫療體系；政府職能與規范的監管體系；職業精神與和諧的醫患關系。