中國醫改的回顧與展望：在改革中不斷完善

【好展會網】 <p> 長期以來，我國的醫療衛生體制一直依附于經濟體制，至今尚未形成符合自身特點的醫療衛生體制。這種現狀，是我國新一輪醫療衛生體制改革面臨的重要挑戰。本文沿著我國的醫療衛生體制與經濟體制兩者之間的關系這條主線，展示并分析了我國醫療衛生體制在經濟體制改革前后的發展歷程、面臨的問題，以及今后的發展方向，讀者從中可以對我國醫療衛生體制改革的脈絡有一個較為清晰的了解。 <br /> <br /><br />　　1978年，我國開始了人類歷史上規模最大的經濟體制改革，并在短短的30年中發生了震撼世界的變化。我國的經濟體制改革從農村包圍城市，從農業到工業，逐步擴大到服務行業和社會生活的各個領域，而我國的醫療衛生體制無論是在經濟體制改革之前還是之后，都是經濟體制的簡單附屬物，至今還沒有形成符合自身特點的醫療衛生體制。因此，只有從經濟體制的變化來了解我國醫療衛生體制的變化，才能加深對我國醫療衛生體制改革的過程和問題的理解。 <br /> <br /><br />　　盡管經濟體制改革前后我國的醫療衛生體制均依附于經濟體制，但兩者在改革前后卻出現了令人深思的兩種反差。在改革前的傳統計劃經濟體制下，我國的國民經濟發展和人民生活水平處于落后和停滯的狀態。然而，醫療衛生領域的發展卻成為我國社會發展的一個亮點；而在以分散決策和市場化為導向的經濟體制改革后，我國的國民經濟和人民生活水平有了飛速發展，但醫療衛生領域的狀況卻引來了人們的普遍抱怨。 <br /> <br /><br />　　由此看來，簡單地將一個國家的醫療衛生體制與經濟體制捆綁在一起，并不能保證其醫療衛生體制符合經濟發展和人民的需要。 <br /> <br /><br />　　需方風險分擔機制的瓦解和重建 <br /> <br /><br />　　我國的醫療衛生體制從來沒有形成過相對獨立于經濟體制的醫療費用風險分擔機制。在經濟體制改革前，我國的醫療衛生體制具有一種事實上的醫療費用風險分擔功能，它是通過三個途徑實現的。 <br /> <br /><br />　　首先是在國有和集體經濟的基礎上進行的企事業單位內部的醫療費用風險分擔。在城鎮中，在政府和事業單位實行的公費醫療制度以及在國有和集體企業中實行的勞保醫療制度，使得醫療費用風險首先得以在一個單位的職工之間進行分擔；在農村中，合作醫療同樣首先將醫療費用風險在農業集體中進行分擔。 <br /> <br /><br />　　其次，盡管改革前的醫療保險在形式上是以雇主為單位的風險分擔機制，但由于國家實行的是統收統支、政企不分的財政大鍋飯制度，醫療費用風險事實上得以在企業之間、行業之間、地區之間和城鄉之間進行再分擔。 <br /> <br /><br />　　第三，醫療費用風險除了通過醫療保險的形式分擔之外，還通過政府財政對醫療衛生供給方的經濟支援形式分擔，同時還通過嚴格控制醫療服務、藥品和醫療設備的價格來減少風險。國家對農村醫療機構的基本建設、設備購置、人員工資，以及農村的公共衛生也給予一定的財政補助。這種財政補助使得醫療衛生供給方能夠降低醫療服務收費，或為某些服務實行免費提供了條件，從而在名義上實現了醫療費用風險在社會范圍內的分擔。 <br /> <br /><br />　　因此，經濟體制改革前，我國存在著一種高度依附于傳統計劃經濟體制的醫療費用風險社會分擔機制。高度公有化的所有制經濟基礎、統收統支的國家財政體制和國家對醫療衛生供給方的財政補貼和嚴格的價格控制，是這種傳統醫療費用風險分擔機制得以生存的基本條件。而隨著經濟體制改革對這些基本條件帶來的沖擊，原來的醫療費用風險社會分擔機制隨之失去了存在的基礎。經濟體制改革后，原有醫療衛生體制的變化首先便是從傳統籌資基礎的瓦解開始的。 <br /> <br /><br />　　農村集體經濟的瓦解，使得原有的農村合作醫療失去了資金來源。其后，在籌資問題沒有解決的情況下，政府多次重建農村合作醫療的嘗試都沒有成功。而2003年開始的新型農村合作醫療的試點，是在政府出錢的基礎上，加上農民自己的一小部分資金，在農村地區重建初級和低水平的醫療費用風險分擔機制。 <br /> <br /><br />　　經濟體制改革之前，城市地區實行的公費醫療和勞保醫療制度，已經在可持續性上出現了問題：一方面，醫療服務的需求不斷增長，同時在醫療服務使用上浪費現象嚴重；另一方面，政府財政和企業財力都難以應付醫療費用的持續上漲。經濟體制改革后，政府的投入難以支持原來包括醫療保障在內的福利制度，而企業經營自主權的建立則意味著政府財政不再為企業承擔無限的資金保障。在這種情況下，國有老企業（有著眾多退休人員）一旦因經營管理不善而陷入困境，便難以承受企業的勞保醫療負擔。這表明，經濟體制的變革也使得以往城市中的醫療費用風險分擔機制失去了賴以生存的經濟基礎。 <br /> <br /><br />　　經濟體制改革以來，我國醫療費用風險分擔機制的瓦解也清楚地反映在醫療衛生費用籌資結構的劇烈變化上。從1978年至2005年間，我國的人均衛生費用增長了43倍-從15元增長至662元；占人均國民收入的比重從3%增長至4.7%。與此同時，人均衛生費用中由個人直接支付的部分增長了114倍，從1978年的3元增長至2005年的346元；人均衛生費用份額也從20%增長至52%。與個人份額的增長趨勢相反，政府直接承擔的人均衛生費用只增長了23倍，占衛生費用的份額從1978年的32%下降至2005年的18%；由社會承擔的人均衛生費用增長了27倍，占衛生費用的份額從48%下降至30%。 <br /> <br /><br />　　醫療費用風險分擔機制的瓦解，在2000年左右達到了極端：政府承擔的衛生費用在2000年下降至經濟體制改革以來的最低點，為15.5%；個人直接承擔的衛生費用份額在2001年達到最高點，為60%。 <br /> <br /><br />　　從上世紀90年代末起，我國開始了重建醫療費用風險分擔機制的過程，我國政府在其中發揮了組織和領導作用：1998年開始了城鎮職工醫療保險制度的建設；2003年開始了新型農村合作醫療的試點；2005年開始醫療救助制度的建設；2007年又開始了城鎮居民醫療保險制度的試點。從2000年起，我國的醫療衛生費用籌資結構開始出現變化，醫療衛生費用風險社會分擔的功能開始提高。 <br /> <br /><br />　　但是，在我國目前的醫療衛生費用的籌資結構中，個人的直接付費部分仍然高達52%，距離一個合理的醫療費用風險分擔機制仍然相差很遠。因此，我國的籌資社會機制重建雖然已經開始，但仍有一段很長的路要走。筆者認為，雖然醫療費用風險分擔機制可以對市場化經濟體制的有效運行起到保護和促進作用，但它本身不必簡單照搬市場機制。而且，醫療費用風險分擔機制越是要在更大的社會范圍內進行，市場機制在籌資上的作用就越發有限。每個國家的醫療費用風險分擔機制都千差萬別，我國需要根據自身的情況，進行探索和嘗試。 <br /> <br /><br />　　供方的市場創收沖動和快速發展 <br /> <br /><br />　　在經濟體制改革以前，高度集中的公有制經濟基礎和統收統支的財政體制，為國家對醫療衛生機構的財務補貼提供了經濟基礎。政府的衛生支出基本上用于補償衛生機構人頭經費和基本建設投資。在這種統收統支的管理體制下，醫療衛生機構既不需要也不允許進行市場創收活動。 <br /> <br /><br />　　以放權讓利、分散決策和市場化為導向的經濟體制改革在我國的逐步深入展開，極大地促進和提高了社會生產力，取得了驚人的成就。同樣，我國的醫療衛生體制改革也沿襲著經濟體制改革的思路和做法，政府在對醫療機構的財政支持上采取了逐步減弱的辦法，將醫療機構推向市場，讓其八仙過海，各顯神通，自己養活自己。目前，政府給予衛生機構的財政資助只占到衛生機構收入的10%左右，衛生機構必須通過市場取得90%左右的收入。因此，盡管目前名義上3/4的醫院仍歸國有，80%的衛生人員仍在國有衛生機構內就業，我國的醫療衛生機構（特別是醫院）卻已基本上成為自負盈虧的經濟實體。 <br /> <br /><br />　　從現有的醫療衛生機構的組織方式來看，一方面在行政管理的權限上，特別是在醫療衛生機構領導人的任免上，大多保留著傳統計劃經濟體制下高度集中的行政管理方式；另一方面，醫療衛生機構在資金循環上已在很大程度上要自己養活自己。這種二元化的混合體制創造出了我國醫療衛生機構的獨特行為方式，即一方面在資金來源上具有很強的創收動力，另一方面在資金的使用上則偏好對基本建設的投資而無法對醫務人員的勞務報酬進行合理補償。 <br /> <br /><br />　　現有醫療衛生機構的組織方式除了具有二元化的混合體制特征之外，還具有另一個很重要的特征，即由醫生、醫院、藥品和檢查項目四位一體組成的一元化經濟利益共同體。在我國現有的醫療衛生體制下，醫生可以通過讓病人多住院、多檢查和使用更多、更貴的藥品來獲得更多的經濟利益。從2005年對9643家公立醫院和婦嬰保健院的收入統計來看，其來自于藥品和各種檢查項目的收入占總收入的53%，醫療衛生機構將從藥品和檢查項目中獲得的收入部分地用于補償醫務人員的勞務收入。可以說，醫療衛生機構二元化的混合體制給醫療衛生機構和醫務人員提供了創收的動力，醫生、醫院、藥品和檢查項目四位一體組成的一元化經濟利益共同體又為醫療衛生機構和醫務人員提供了創收的強大手段。 <br /><br />　　不可否認的是，政府大幅度地減少對醫療機構的財政資助，將其推向市場，擴大了醫療機構的資金來源，推動了醫療衛生事業的發展。1978年～2006年，我國衛生機構總數從約17萬家增加至31萬余家，增加了82%。醫院總數則從9000多家增加至1.9萬多家，翻了一倍多。同時，醫院床位數從1978年的110萬張增加到2005年的256萬張，增長了1.3倍；衛生人員和醫生人數也分別增長了81%和93%。由于我國總人口在同一時期只增長了37%，因此人均醫療衛生資源在這一時期有了顯著增長。 <br /> <br /><br />　　醫改面臨看病貴和公平性的挑戰 <br /> <br /><br />　　目前，我國醫療衛生體制面臨看病貴和公平性這兩個相互聯系的問題的挑戰。從我國2005年衛生總費用占國民收入4.7%和人均衛生費用662元來看，衛生費用的宏觀規模和人均水平與經濟發展的水平基本相吻合，并沒有出現過高的問題。因此，我國目前的看病貴是一個結構性的問題，即衛生費用的籌資結構出現的問題。由于疾病風險和醫療資源在人群中的分布極不平均，出現了少數人使用大量醫療資源和費用的現象。如果沒有有效的醫療費用風險分擔機制，看病貴的問題就無法避免。 <br /> <br /><br />　　從1998年開始建立的城鎮職工基本醫療保險（當時只有城鎮的正式就業人員才可以享受），到2007年大約已有1.9億人參加。保險費用根據政府規定，至少占職工工資的8%，其中職工個人出2%，雇主出6%。根據2000年職工平均工資來推算，人均城鎮基本醫療保險費大約為1000元左右。如果按照2005年城市人均衛生費用1123元計算，城鎮職工基本醫療保險可以解決90%的醫療費用，個人平均只需要承擔10%左右。 <br /> <br /><br />　　由于職工的家屬不能參加職工醫療保險，許多非正式就業人員和無業人員也不能參加這一醫療保險，因此參加城鎮職工基本醫療保險的人口目前大約只占城鎮常住人口的1/3。另外，我國城鎮中的流動人口大約有2億人左右，其中1.2億人長期在城市工作。目前這部分流動人口中除了少部分人參加了城鎮職工的大病保險之外，大多數人還沒有被城市醫療保險所覆蓋。我國政府從2007年開始進行城鎮居民基本醫療保險的試點，希望能夠逐步擴大城鎮人口的醫療保險覆蓋面。目前在個別大城市，例如在上海，醫療保險的覆蓋面已經相當廣泛，但是地區之間的發展非常不平衡。 <br /> <br /><br />　　在2007年，我國大約80%的農村人口參加了新型農村合作醫療制度，人均保險費用只有50元，其中政府支付40元。在比較發達的地區，籌資水平則要高一些。如果根據農村人均衛生費用300多元的水平推算，這樣的繳費水平只能負擔15%～20%的醫療費用。因此，即使新型農村合作醫療的覆蓋面已比較大，但由于保障水平仍較低，還不能有效地分擔農民的醫療費用風險，無法真正解決農民的看病貴問題。2008年，政府為新型農村合作醫療承擔的費用從40元增加至80元，但離有效分擔農民醫療費用風險仍有一定的距離。 <br /> <br /><br />　　如果不能提高醫療保險的風險分擔水平，僅僅擴大覆蓋面并不能有效地解決看病貴問題。提高醫保分擔水平一方面需要提高籌資水平；另一方面需要提高保險資金的利用效率。在籌資水平還不高的情況下，城鎮基本醫療保險中設置的個人賬戶限制了保險資金的有效利用，削弱了費用分擔的功能。此外，許多地方的醫療保險費用有大量的結余，并沒有讓有限的資金發揮應有的作用。 <br /> <br /><br />　　我國醫療衛生體制的公平性問題，集中地反映在城鄉之間年人均衛生費用、衛生資源的占有和健康水平的差別上。我國城鄉之間年人均衛生費用相差近4倍（1200元比300元），遠高于城鄉之間的年人均收入差別（1.3萬元比5000元）。從城鄉之間醫療保險籌資水平的差別上可以看到，看病貴的問題在農村和不發達地區比城市和發達地區嚴重得多。城鄉之間在人均衛生人員和病床的占有率上相差都在1倍以上。更為重要的是，城鄉之間的健康指標也存在著巨大的差距。 <br /> <br /><br />　　我國醫療衛生體制改革任重道遠 <br /> <br /><br />　　社會對我國醫療衛生領域內種種問題的詬病，逐步匯成了反思現有醫療衛生體制弊病，呼喚新一輪醫療衛生體制改革的洪流。對現有醫療衛生體制的批評以及對新體制設想的多方較力，集中反映在對政府管理定位和市場化的爭論上。 <br /> <br /><br />　　目前主流觀點認為，醫療衛生領域現有的許多問題都是醫療衛生服務的過度市場化造成的，同時也是政府監管缺失造成的。因此，以市場化為導向的我國醫療衛生體制的改革并不成功，新的體制應以政府力量為主導。這一觀點的理論基礎在于強調醫療衛生的特殊性，即它的公共產品性質和信息不對稱性等特點。 <br /> <br /><br />　　而與主流觀點相左的意見認為，我國醫療衛生領域存在的問題并不是市場化引起的，因為我國的醫療衛生服務還沒有真正的市場化，只有偽市場化。目前，醫療衛生領域在市場準入、人員流動、醫保支付等方面都是政府力量在起作用，保護的是大型公立醫院的壟斷地位，排斥的是市場力量的競爭。因此，我國的醫療衛生服務不是市場化太多了，而是遠遠不足。 <br /> <br /><br />　　實際上，我們在推進新一輪的醫改時，應當既考慮醫療衛生的特殊性，又要考慮經濟體制的基礎條件。 <br /> <br /><br />　　應當看到，當市場力量進入醫療衛生領域后，政府面臨著更為嚴峻、復雜的挑戰，管理難度更大，管理手段也要復雜得多。因此，首先要看是什么樣的市場力量，什么樣的政府力量在起作用；其次要看對應于一定的市場力量，是否具備相應的政府力量和社會監管力量。應該認識到，市場力量和政府力量本身的結構越完善，兩者的匹配性越好，便越能促進醫療衛生事業的健康發展。 <br /> <br /><br />　　新一輪的醫療衛生體制改革的具體方案雖然還未公布，政府下一步改革的基本方向卻已經顯現出來。在衛生費用的籌資方面，三種醫療保險計劃將占主導地位，即城鎮職工基本醫療保險制度、城鎮居民基本醫療保險制度和新型農村合作醫療保險制度。從經費的來源看，城鎮職工基本醫療保險制度的經費完全來自職工和企業。在其他兩種保險制度中，政府支出占主要份額，但這兩種保險的水平非常低。此外，政府主導的醫療救助也在建立之中。隨著上述三種醫療保險制度和醫療救助制度的逐步建立和完善，政府的投入在衛生總費用中的比重將比現有水平顯著增加。除了直接出資外，政府在籌資制度方面的組織作用也非常重要，這方面的政府功能目前也正在不斷加強之中。 <br /> <br /><br />　　在保險資金的支付和使用方面，政府目前的功能還比較薄弱，需要有醫療服務信息系統及各種考核指標和支付方法的支持，這需要有一個建設過程。此外，醫療保險資金的使用在制度化、公開和透明化以及接受社會監督方面也亟須加強，同時要充分發揮保險資金的應有作用，防止其過度積累和沉淀。 <br /> <br /><br />　　在醫療衛生服務的提供方面，政府目前正在大力推進社區基本醫療服務系統的建設。在這方面各級政府投入了大量資金，其目的在于通過加強公共衛生建設，提倡對疾病的預防以及對常見病、多發病和慢性病的及時和經常性的管理，來減少大病治療的需求，降低醫療費用并提高人民的健康水平。目前，在醫療衛生服務系統中，大型公立醫院無論是在人員還是在設備上，都占據著絕對優勢的地位，吸引著大量的病人和資金。盡管近年來民營醫院的數量有了較大的增長，但在許多方面都無法與大型公立醫院競爭。除了在人才競爭方面處于劣勢外，醫保定點報銷的限制也是非公立醫院無法與公立醫院相抗衡的重要原因。對此，下一步的改革方向尚不明晰，而希望保留政府控制作用的人不在少數。 <br /> <br /><br />　　筆者認為，我國醫療衛生體制改革在短期內要解決的問題主要還是籌資結構的公平性問題，即解決老百姓抱怨最大的看病貴問題。但是，隨著籌資結構問題的逐步解決，資金的有效使用、衛生費用的控制、醫療服務安全和質量的提高將成為更為重要的長期性問題。 <br /> <br /><br />　　醫療衛生費用的有效使用與支付方式、價格體系與醫療技術的經濟評估密切相關。目前采用的按服務量事后付費的支付方式，導致服務數量的增加和醫療費用的過快增長。我國目前醫療價格結構的嚴重扭曲表現在醫療服務人力價格過低，而藥品、檢查項目的價格過高，導致藥品、檢查項目的過度使用。改善資金的有效使用還需要對各種醫療服務和產品進行經濟技術比較分析，在成本效益之間進行比較和選擇。這就需要政府發揮重要的組織領導作用，并借鑒國際經驗。 <br /> <br /><br />　　控制醫療衛生費用的過快增長是任何一個國家的醫療衛生體制都面臨的難題：一方面要降低個人直接付費的比例；另一方面又要控制由于保險造成的醫療費用上漲壓力。我國目前由于個人直接付費比重在50%以上，因此由保險造成的費用增長壓力還不突出。但是，隨著參保人數的增加和個人付費比重的下降，這個矛盾將會越來越突出。這也與保險計劃的設計特點密切相關，哪些項目需要納入保險范圍，設置多高的個人支付水平，運用什么樣的個人支付方式等，都與費用的控制有關。醫療衛生費用的控制也與費用的有效使用密切相關。向人們提供醫療服務的質量和成本的信息，將有助于改善醫療衛生費用的有效使用和減少浪費。 <br /> <br /><br />　　醫療衛生服務的安全和質量也與對醫療服務提供方的激勵機制密切相關。如何使得醫療服務人員的利益激勵與病人的利益相協調，醫療衛生體制改革中需要解決的難題。 <br /> <br /><br />　　總之，我國醫改下一步面臨的挑戰是如何擺脫醫療衛生體制作為經濟體制的簡單附屬物的現狀，這既要考慮市場化經濟體制的經濟環境，同時也要考慮醫療衛生與其他服務和產品的不同特點，建立相對獨立于經濟體制之外的醫療衛生體制。從國際經驗看，各國醫療衛生體制改革的發展趨勢體現了一種原則，即將醫療衛生體制的兩個基本方面區別對待在籌資結構上突出公平和政府的作用，而在醫療衛生機構的組織結構上強調競爭和市場的作用。公共性及社會性的籌資有助于實現醫療服務的社會公平，而競爭和市場化有助于提高服務效率。將這一原則與我國的具體國情相結合，探索出適合我國的醫療衛生新體制，仍然是一項長期而艱巨的任務。（中國醫藥報）</p>
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